Van: Follow The Money (Een ingekort versie)

‘Amrish Baidjoe is een van Nederlands weinige outbreak-deskundigen met brede ervaring in crisissituaties. Eind juli richtte hij met andere experts het ‘Red Team’ op. Naar aanleiding van een rapport dat dit Red Team over mondmaskers publiceerde, besloot premier Rutte dat het OMT daar nogmaals naar moet kijken.’

‘Baidjoe waarschuwt al maanden dat allereerst de testcapaciteit fors moet worden opgeschaald. Ook het bron- en contactonderzoek rammelt volgens hem aan alle kanten. De GGD heeft er te weinig medewerkers voor, er zijn te weinig uren per contact begroot en het is daardoor oppervlakkig van aard. De GGD stuurt nu brieven naar contacten in plaats van een uitgebreid gesprek met hen te voeren, en vraagt besmette mensen soms zelf hun contacten te benaderen.’

‘Na zijn opleiding biologie deed Baidjoe vierenhalf jaar onderzoek naar malaria-uitbraken in Kenia. ‘Akelig voorspelbaar’ noemt hij de ziekte. ‘Na elk regenseizoen groeit de muskietenpopulatie, en daarna gaat het los. We weten inmiddels dat je vier soorten interventies hebt: bednetten ophangen, binnenshuis insecticiden spuiten, broedplaatsen van larven opruimen (denk aan stilstaand water en poeltjes), en medicijnen beschikbaar stellen. Met die vier interventies kun je malaria stoppen.’ Maar: ‘We investeren bij zulk onderzoek doorgaans te weinig in infrastructuur en kennisopbouw, terwijl dat bittere noodzaak is, zeker om vertrouwen te krijgen. En we realiseren ons te weinig dat een volksgezondheidscrisis nooit alleen biomedisch van aard is.’

Het team waarvan Baidjoe deel uitmaakte, bestudeerde een gebied van 5 bij 20 kilometer waar malaria weinig voorkwam. De hypothese: waarschijnlijk is de ziekte daar niet evenredig verdeeld; je zult er ‘plukjes’ hebben, uiterst lokale opflakkeringen, meestal bij poeltjes, waar muskieten goed gedijen. Wat nu als je die te lijf gaat? ‘Wiskundige modellen lieten een grote impact zien, maar hoe zou het in de praktijk werken? We verdeelden het gebied in partjes van 500 bij 500 meter, en namen met de hulp van tientallen mensen overal samples, in minder dan een maand tijd. ‘We onderzochten de samples, en hebben de resultaten op een kaart geplot. Toen wisten we wat de hotspots waren. Vervolgens keken we wat er gebeurde als je de vaste interventies alleen daar toepaste. Dat leidde tot een grotere reductie van malaria, en dat met veel minimalere interventies dan normaal.’

Een groot succes, zou je zeggen. ‘Alleen: wij keken naar dat arbitrair afgebakende gebied, en daarbuiten lagen allerlei poelen en vijvers die niet ontlarfd waren, maar ook die hadden impact op “ons” gebied. Dat had grote consequenties voor de langetermijn-implementatie van onze aanpak: je kunt zoiets niet geïsoleerd doen. De studie heeft drie jaar geduurd, kostte ongeveer een miljoen, en we moesten constateren dat dit niet direct een succesvolle aanpak was. Zuiver omdat we te weinig hadden gekeken naar het effect van de omgeving waarbinnen we opereerden. Dat was mijn ultieme wake-up call: context is alles.’

Nu we een gezondheidscrisis in eigen land hebben, ziet Baidjoe dezelfde klassieke mechanismen hier spelen. ‘In het Outbreak Management Team zitten amper mensen met crisiservaring. De leden zijn vrijwel allemaal biomedische wetenschappers. Geweldige academici, daar niet van, maar waar zijn de mensen met crisis- en praktijkervaring? Mensen die weten hoe je bij een ramp handelt? Waar zijn de eerstelijnshulpverleners, de gedragswetenschappers? Waar zijn de veldepidemiologen?’

In een crisis heb je per definitie aan alles gebrek. Je ontbeert kennis, hebt onvoldoende mensen, niet genoeg testmateriaal, en je hebt vooral geen idee wat er precies aan de hand is of hoe het zich zal ontwikkelen. Alles is nieuw en onbekend terrein. ‘Je hebt dan mensen nodig die beslissingen durven te nemen op basis van onzekerheid, en die ondertussen preventie prioriteit geven. Voorkomen is beter dan genezen: doe alles waarvan je denkt dat het helpt, en stel je beleid bij naarmate je meer kennis vergaart of jezelf armslag hebt weten te veroveren.’

‘De ziekenhuiscapaciteit hoort het sluitstuk van je aanpak te zijn, niet je voornaamste insteek’

Het OMT en het kabinet hebben echter volop ingezet op één aspect: ziekenhuizen. De beddencapaciteit, de hoeveelheid beademingsapparaten, het aantal IC-bedden, de beschikbare verpleegkundigen. ‘Daarop hebben ze gestuurd. Vervolgens werd de vraag wat de maximale hoeveelheid ernstig zieke patiënten was die we aankonden. Maar je wilt helemaal niet dat het zover komt – je wilt juist inzetten op het traject daarvoor: voorkomen dat mensen überhaupt besmet raken en opname nodig kan zijn, mede omdat we nog niet weten wat de langetermijneffecten van covid-19 zijn. De ziekenhuiscapaciteit hoort het sluitstuk van je aanpak te zijn, niet je voornaamste insteek.’

Die fixatie op ziekenhuis- en IC-bedden heeft veel schade toegebracht, stelt Baidjoe. We keken daardoor bijvoorbeeld amper naar de thuiszorg en de verpleeghuizen, en te weinig naar de maatschappelijke impact. ‘En dat frame speelt ons nog altijd parten: het aantal besmettingen loopt al sinds eind juli op, maar pas nu er ook meer ziekenhuisopnames zijn – wat feitelijk betekent dat je de controle over de verspreiding van het virus grotendeels kwijt bent – raken het kabinet en het OMT ongerust.’

Hij hekelt de nadruk die het OMT legt op ‘zuiver wetenschappelijk bewijs’, of dat nu de overdracht van het virus door kinderen betreft of het nut van mondmaskers. ‘Daar heb je in een crisis geen tijd voor, dan moet je proefondervindelijk te werk gaan. Wacht je op onomstotelijk bewijs voordat je tot beleid komt, tsja, dan ben je altijd te laat. Zeker als je qua bewijsvoering focust op de biomedische aspecten, maar inzichten over gedrag, communicatie en gezondheidseconomie buiten beschouwing laat. Weet je – nog nooit is een gezondheidscrisis louter door academici opgelost.’

‘De wetenschap munt uit in gegevens vergaren, hypotheses opstellen, bewijs onderzoeken en dat versterken of verwerpen; daarin is haar rol essentieel. Maar die aanpak werkt niet goed wanneer je wilt weten wat de effectiviteit is van mondmaskers, of van afstand houden. De effectiviteit van zulke maatregelen bevindt zich meer op een spectrum. Zo is het nut van mondmaskers contextafhankelijk’, betoogt hij: ‘Wanneer een handvol mensen er een draagt, is het effect nihil, Naarmate meer mensen ze dragen – zeker in situaties waar afstand houden moeilijk is, of de ventilatie slecht – hebben ze meer effect. Ook geldt: hoe meer mensen er besmet zijn, hoe verstandiger het is ze te dragen, vooral in hoog risico omgevingen zoals ziekenhuizen.’

Vermenging politiek en wetenschap

‘VWS oefent daarbij soms druk uit op het RIVM. Dat is niet nieuw, dat gebeurde ook rond de Q-koorts en de Mexicaanse griep. Heel erg is dat niet, op voorwaarde dat je openlijk erkent waar en waarom dat gebeurt. Ook bij het Rode Kruis hadden we tekorten aan beschermend materiaal. Dan erken je dat je keuzes maakt op grond van schaarste. Je moet dan niet beweren dat je die op wetenschappelijke gronden maakt.’ Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg constateerde in juli dat het RIVM en het kabinet tijdens deze crisis te veel vermengd zijn geraakt. ‘Dat is niet goed voor het beleid, niet goed voor de wetenschap, en zeker niet voor het maatschappelijk vertrouwen.’

In juli stelde Jaap van Dissel, hoofd van het RIVM en van het OMT, dat er geen grond was om mondkapjes te verplichten. ‘Wetenschappelijk bewijs ontbreekt daar domweg voor,’ zei hij, verwijzend naar een Noorse studie. Baidjoe: ‘Toen Nieuwsuur contact opnam met de Noorse onderzoekers, protesteerde ze tegen die weergave. Zij zagen juist dat de resultaten enorm verschilden, afhankelijk van de lokale besmettingsgraad, en raadden mondkapjes aan op drukke plekken. Sommige onderzoeken lieten zelfs een risicoverlaging van 60 procent zien.’ Baidjoe zucht. ‘En vervolgens doet het OMT daar kennelijk niets mee, ze passen hun adviezen niet aan. Die opstelling doet afbreuk aan hun geloofwaardigheid. Doodzonde – dat kunnen we echt niet gebruiken, we hebben het vertrouwen in onze instituties nu meer nodig dan ooit.’

‘De beleidsadviezen raken soms sluipenderwijs gekleurd door de politieke realiteit. Denk aan de affaire over de mondkapjes in de verpleegtehuizen: het RIVM stelde, opnieuw verwijzend naar wetenschappelijk bewijs, dat die bij ‘kortstondig contact’ niet nodig waren. Maar het advies was mede ingegeven door het toenmalige tekort aan mondkapjes. Half augustus trok het RIVM dat advies stilzwijgend in, en stelt sindsdien dat die ook bij kort contact ‘noodzakelijk’ zijn. Het RIVM informeerde de beroepsgroep echter niet over deze aanpassing.’

Zelf heeft Baidjoe door schade en schande geleerd dat twee zaken binnen crisismanagement cruciaal zijn: onpartijdig zijn, en heldere lijnen en verantwoordelijkheden afspreken. ‘Je moet zorgen dat je team onafhankelijk van de politiek kan opereren, in de volle wetenschap dat elke crisis ook een politieke component heeft. Juist door vol te houden dat je als crisisteam a-politiek bent, gaan academici zich krampachtig opstellen: “Nee nee, wij bedrijven wetenschap, wij doen slechts de bewijsvoering; de besluitvorming is niet aan ons.”’

‘Het grootste manco: het dashboard vermeldt allerlei signaalwaardes, maar verbindt daaraan geen enkele consequentie.’

Hij verbaast zich over de afwachtendheid die in Nederland overheerst. ‘We zijn reactief, we anticiperen niet. Zo’n coronadashboard vertegenwoordigt het probleem in een notendop. Terwijl het ogenschijnlijk de “actuele” cijfers toont, laat het de besmettingen zien die twee weken geleden plaatsvonden, onder de toen geldende maatregelen. De effecten van wat je nu doet – of nalaat – zie je daar op z’n vroegst over twee weken terug.’

‘Daarnaast toont het dashboard alleen de top van de ijsberg: mensen met symptomen die zich hebben laten testen, of die al in het ziekenhuis zijn beland. Maar de berg eronder is vele malen groter. ‘Je kunt je beslissingen zodoende niet alleen op dat dashboard baseren: dat bevindt zich in een permanente tussenstaat.’ Het grootste manco: het dashboard vermeldt allerlei signaalwaardes, maar verbindt daaraan geen enkele consequentie. Niemand weet wat je bij welke waarde zou moeten doen. Dat wreekt zich. Zo konden de signaalwaardes voor de besmettingsgraad afgelopen week ruimschoots worden overschreden, zonder dat de overheid maatregelen nam.’

‘Rollen en verantwoordelijkheden in een crisisteam moeten kraakhelder zijn, dat ontkoppelt je ook meer van de politieke besluitvorming. Maar er zijn geen heldere lijnen, er is geen crisisstructuur. ‘Ergo: niemand weet precies waar de verantwoordelijkheid ligt en aan wie de eerste stap is. Neem de vraag waarom de testcapaciteit achterbleef. Minister De Jonge zei dat dat GGD’s het niet aankonden; zij zeiden dat ze geen opdracht hadden gekregen om op te schalen, en wezen naar VWS en de GGD GHOR. De GHOR zei dat zij geen instructie van het RIVM had gekregen, en bij het RIVM zeiden ze weer dat VWS hun nooit opdracht had gegeven. Of ergens staat, pagina’s diep in een rapport, een cruciaal zinnetje. Waarna de minister later zegt: “Dat zag ik over het hoofd.” Joh, jij bent de chief in command, vraag die gasten hoe het zit, dan moeten zij je antwoord geven en kun je verder. De poldermentaliteit zorgt ervoor dat we verantwoordelijkheden heen en weer pingpongen. Maar crisismanagement betekent: snel bewegen en regie houden.’

‘Crisismanagement betekent: snel bewegen en regie houden’

Veel stemmen worden niet goed gehoord. ‘Eerstelijns- en SEH-zorgverleners zeggen: wij mogen niet zelf met de pers praten, alles komt van boven en wordt gestroomlijnd.’ Dat betekent dat je zeer goede contacten moet hebben met het OMT wil je signaal doordringen. ‘Denk aan begin maart, toen Nederland nog vrij relaxed was: in het Amphia Ziekenhuis in Brabant begon arts-microbioloog Jan Kluytmans op eigen houtje alle medewerkers en patiënten met griepachtige verschijnselen te testen. Daardoor zag hij hoeveel mensen het virus al onder de leden hadden: er woedde een veenbrand. Half maart sloeg hij alarm, nadat hij het aantal ziekenhuisopnames elke dag zag verdubbelen. Toch duurde het nog vijf dageneer zijn signaal de politiek bereikte – en Kluytmans belde nota bene rechtstreeks met Jaap van Dissel, de baas van het OMT.’

Het OMT zou meer tegenspraak moeten toelaten, beter kunnen reageren op commentaar, suggesties en kritiek van andere deskundigen, maar houdt de boot steevast af, meent Baidjoe. ‘We luisteren in Nederland sowieso vooral naar mensen die zich kunnen organiseren. Dat weten we ook wel, maar we passen het beleid er niet op aan. Dat is een extra reden om meer mensen uit de eerstelijnszorg in een crisisteam op te nemen: huisartsen en wijkverpleegkundigen. De specialistische zorg is goed vertegenwoordigd, maar die bevindt zich echt drie stadia verderop.’

Afhouden en zwalken

Het mankerende testbeleid baart Baidjoe zorgen. ‘Als je in Nederland zegt: “We moeten veel meer testen,” is de eerste reactie: “Dat kan niet, want dit en dat.” Je antwoord zou moeten zijn: “Oké, we gaan uitzoeken hoe we dat voor elkaar krijgen, maar er zijn limieten.” Vervolgens kun je allerlei bedrijven en maatschappelijke organisaties erbij betrekken om te kijken hoe je die obstakels wegwerkt of omzeilt. Er is genoeg kennis en kunde in Nederland, en ontzettend veel welwillendheid om bij te dragen. Benut dat sociale potentieel – dat versterkt bovendien het draagvlak voor je maatregelen. Maak mensen zoveel mogelijk deelgenoot van de problemen, mobiliseer ze, dan komen er vanzelf meer oplossingen.’

‘Door je blind te staren op de wetenschap mis je het potentieel dat daarbuiten ligt. Wat de wetenschap als onmogelijk beschouwt – testen opschalen, beschermingsmateriaal ontwikkelen – kunnen anderen mogelijk wel. ‘Hoeveel voorbeelden waren er niet van bedrijven die zeggen: jongens, wij kunnen mondmaskers maken? Waarom benutten we de capaciteit van de commerciële labs niet, die hun diensten al maanden geleden hebben aangeboden? Als je je deur niet openzet, vallen zulke initiatieven buiten de boot.’

‘Stel dat je doel is om het aantal nieuwe infecties naar nul te krijgen, naar eliminatie toe te werken, dan moet je maximaal investeren in testen en in bron- en contactonderzoek. Maar we kiezen daar niet helder voor, en dat leidt tot zwalkend beleid. Zonder een duidelijke stip op de horizon krijg je verlies van draagvlak, en uiteindelijk verlies van vertrouwen. Steeds gaat het roer om. Zonder zo’n stip is het lastig om je koers te bepalen. Niet alleen voor burgers – wat zijn de regels, waarom hebben we die, wat zijn de consequenties – maar ook voor de responders, de mensen die in de zorg werken, bij de GGD’s, of in de labs. Die weten ook niet meer waarop ze moeten varen. Die werkten zich eerst volledig uit de naad, en zagen kort daarna mensen opeengepakt in vliegtuigen zitten.’

‘En het testbeleid blijft maar kwakkelen. ‘De GGD zei aanvankelijk dat ze niet veel nut zag in bron- en contactonderzoek, en meldde een paar weken later: “We gaan er maximaal in investeren.” In Rotterdam weigerde de GGD na de eerste uitbreiding om meer mensen aan te nemen, anders zaten die maar “duimen te draaien”. Krap drie weken later bleek dat ze het werk niet meer aankonden. Nu geeft de ene na de andere GGD het contactonderzoek op, ze kunnen het gewoon niet meer bijbenen. Dat bewijst dat je niet vooruit denkt.’ Inmiddels zijn we helaas in de fase beland ‘waarin testen en contactonderzoek de stroom infecties niet meer kunnen stoppen; we zullen nu naar maatregelen moeten grijpen die onze sociale bubbels verkleinen’.

Het zwalkende beleid baart hem zorgen. ‘Niet alleen omdat daardoor het draagvlak afneemt, ook omdat het je tot abrupte beslissingen dwingt. Strenge maatregelen moet je nooit uit het niets aankondigen, dat is funest. En als het testbeleid en het contactonderzoek goed op orde waren geweest, hadden we sowieso minder abrupte beslissingen hoeven nemen; dan konden we veel flexibeler en regionaler ingrijpen.’

‘In plaats daarvan verlegt het kabinet de verantwoordelijkheid naar de regio’s: die moeten de knopen maar doorhakken. Dat deed de Eindhovense burgemeester John Jorritsma afgelopen week verzuchten dat de lokale bestuurders zo ‘de kop van jut’ zijn. Zij moeten nu de onwelgevallige maatregelen nemen. In de praktijk betekent het dat elke veiligheidsregio apart afspraken moet maken met de horeca, de voetbalbond, en wie al niet. Jorritsma vindt dat volslagen onwerkbaar. Zoals Baidjoe al zei: ‘Crisismanagement is regie houden.’

‘Wetenschappers zouden moeten durven zeggen: we weten dit niet. Het vereist moed om te erkennen dat je er nog niet uit bent. Maar als uitbraak-expert of crisismanager heb je een andere rol: je kunt wel degelijk handelen zonder zekerheid. Dat vereist wendbaarheid, aanpassingsvermogen, geduld en eerlijkheid. Je moet de onzekerheid communiceren, wat niet hetzelfde is als afwachten. Zet in op het experiment, op monitoren, op uitbouwen wat lijkt te werken; begin klein en schaal op. Gaat het goed, dan versoepel je altijd met vertraging: je wilt eerst zien of de verbetering bestendig is, en niet voortkomt uit slechte data, onderrapportage of een grillig toeval.’

‘Je moet de maatschappij nooit als voorwerp van beleid behandelen, maar als je beste bondgenoot’

‘Met goed bron- en contactonderzoek houd je ook in ander opzicht de vinger aan de pols: wanneer je iedereen belt die contact had met iemand die positief testte, kun je overleggen over hun zorgen over de consequenties van een positieve test. Ze helpen verlof te regelen, vragen of iemand de boodschappen voor ze kan doen, eventueel thuiszorg voor ze inschakelen.’

‘Zo leer je als beleidsmakers wat de aarzelingen van mensen zijn, wat het testen in de weg staat. ‘En je kunt maatschappelijke organisaties erbij betrekken: de community effort, bijvoorbeeld om een boodschappendienst te regelen. Je moet de maatschappij nooit als voorwerp van beleid behandelen, maar als je beste bondgenoot – dat is de crux. Bij uitbraken heeft zo’n aanpak altijd en overal de grootste benefits, en bovendien houd je het moreel ermee hoog.’

Baidjoe besluit: ‘Dit is een wereldwijde crisis die onze maatschappij op haar grondvesten doet schudden. En dit is maar het begin: de klimaatcrisis komt in haar kielzog. Waarom denken we in hemelsnaam dat we de luxe hebben om eindeloos te bakkeleien?’

Karin Spaink

 

Leave a Reply